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NEJM:医療機関におけるNudge Unit立ち上げのカギ

Nudgeの事例紹介

<はじめに>

世界で最も権威のある医学雑誌の1つであるNew England Journal of Medicine (NEJM) 5月号にナッジ関連の記事が載っていたので早速読んでみました。

Key Insights on Launching a Nudge Unit within a Health Care System
Leaders are finding that making higher-value choices easier through subtle changes to choice architecture can have an outsized impact on medical decision-making...

著者らは米国・ペンシルベニア大学のNudge Unitを率いるグループで、中には行動変容におけるインセンティブの効果を研究していることで有名なVolpp教授も名を連ねていますね。

最近ではインセンティブ研究だけでなく、関連病院群をフィールドとしたNudgeの応用にも取り組んでいるようです。

それでは早速内容を内容を覗いてみましょう。

※以下の内容は逐字訳ではなく内容をざっくりと要約したものです。一部私見を含めてわかりやすくしています。

詳細が気になる方は原文をご確認下さい。

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<医療現場におけるNudge>

どんなに優秀な医師でも常に最適な治療や診断が行えているわけではありません。

時には過剰な検査をオーダーしてしまうこともありますし、ガイドラインで推奨されている治療や検査をスキップしてしまうこともあります。これらは決して医師個人の知識不足や、判断ミス、悪意によってもたらされるものではありません。

「常に最も合理的な意思決定をする」という事自体が非常に難しく、医療現場を取り巻く環境がそのような意思決定をサポートできるような状態にないことが原因だと筆者らは指摘しています。

医師の意思決定は環境に大きく左右されてしまいます。例えば、薬の名前が覚えやすかったり、リストの上位に表示されると、より処方されやすくなります。

またデフォルトの設定にも大きく左右されます。6時間毎のバイタルサイン測定がデフォルトに設定されている場合、本来は12時間毎の測定で問題のない患者に対しても6時間毎の測定が指示されてしまいやすくなるのです。

このように臨床上の意思決定が現場の環境に大きく影響されることが認識され、病院グループなどを中心にNudge Unitを立ち上げる動きが出てきています。

 

医療者の行動をNudgeするためには電子カルテシステム上でのデフォルトオプションを変更したり、医療者がよりよい意思決定が出来るように促す仕組みを設けたり、表示の工夫や他者との比較によるフィードバック等により特定の行動を選択しやすくするようにする必要があります。

しかし実際問題このような施策を病院で実施する際には、多くのステークホルダーが関与することになります(カルテ管理会社、医師、コメディカル、医療情報管理部、医療安全部等)。

そういった中で変革をもたらすのは政治的にも、技術的にも簡単なことではありません。

従って臨床現場や医療情報管理における強いリーダーシップが必要であり、行動科学や統計学、情報システムの専門家らをチームに入れることが望ましいと考えられます。

 

<Nudgeカンファレンス>

2016年にはU Pennの病院群にPenn Medicine Nudge Unitが設立され、世界初の病院群に向けた行動デザインチームとなっています。
この取組のなかで得られた知見を共有するために2019年9月にU Pennではシンポジウムもが開催され北米から22の病院群が参加したようです。
シンポジウムの中ではワークショップが行われ、医療現場でどのようにNudgeを取り入れるかということについて議論されました。
このワークショップのキモは「Nudgeをどう活用するか」といった個別事例の検討ではなく「Nudgeを医療現場に取り入れるためのプロセス」というより持続性のある俯瞰的な観点で議論が行われたことです。
Nudgeの個別事例については臨床研究レベルで多くのデータが蓄積しつつあります。(もちろん研究上の課題は多いですが。)
その上でより長期にわたるデータ収集を行うという研究面での課題と、社会実装をすすめることにより医療の質を向上させるという実務面での課題を達成するためには、Nudgeの仕組みをいかに現場に取り入れるかという実務家に向けたフレームワークが必要でした。
そのような背景から、このカンファレンスでは実務にフォーカスがあてられたのではないでしょうか。
具体的には以下のような問いが用意されました。
  1.  Nudgeを活用することの出来る課題を特定するのにどのようなプロセスが必要か。
  2. どのように課題の優先順位を決定するか。
  3. 課題の現状を評価するためにどのようにデータを用いるか。
  4. 一連の活動の中で重要となるステークホルダーは誰か。どのようにしてその人達を取り込むか。
  5. どのようにアウトカムの評価が可能な状態でNudgeを実行するか。
シンポジウム後、筆者らはこれらの問に対する参加者らの答えを集約しました。
(ミニ質的研究が出来るように活用してしまったわけですね。うまいやり方です。)
まずは課題をよく理解し、優先順位を付ける際には実現可能性を評価し、意思決定権を持つステークホルダーを巻き込み、実施及びアウトカム評価の計画をよく練るというところに集約されたようです。
また介入実施後に適切な評価を行い、得られた知見を広く共有することが重要であると本文中でも述べられています。
言葉にすると陳腐な気もしますが、これらのステップを着実に実行することが重要だとは思います。決して容易ではないでしょうが。
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ここで掲げられたフレームワークを以下に示します。
医療現場でNudgeを実行するための5ステップ。
1.課題を抽出する。
・現場の最前線ではたらく職員、臨床やIT面でのリーダーを巻き込む。
・障害のほとんどない実現可能で、インパクトの大きい課題に着目する。
・広い視点と細かい視点の双方から課題を理解する。
・ガイドライン、他病院の取り組み、SNS、文献などを検索し参考にする。
・患者やその家族、影響を受けているコミュニティを巻き込む。
2.優先順位を決定する。
・現時点で利用可能な資源を知る。
・他の病院での成功例を参考にする。
・ニーズや改善すべき課題を明確に定義することで潜在的なインパクトを予測する。
・チームの専門技術を上手く活用する。
・構造的な制限(インフラ面等)をあらかじめ検討する。
3.データを活用して課題の現状を把握する。
・異なるソースの異なるタイプのデータを評価する。
・患者の行動や属性について検討する。
・介入者の負担や、臨床アウトカム、実施に際して検討すべき変数について理解する。
・これらの探索的なデータ解析を課題特定や介入実施に活用する。
・個人的な経験を問題の把握や、周囲からのサポートを得るために活用するべき。
4.ステークホルダーのサポートを得る。
・今までは関わることの少なかった政策立案者や製薬会社、地域コミュニティもステークホルダーになりうる。
・ステークホルダーとビジョンを共有し、取り組みに賛同することのリスクを軽減する。
・それぞれのステークホルダーにあった方法で活動に引き込む。
5.明確な仮説に基づいてNudgeし、ステークホルダーにとって有用やアウトカムを評価する。
・アウトカムを質的・量的に評価出来るよう、パイロットスタディ、本介入、評価の過程をデザインする。
・成功事例も失敗事例も広く共有する。
U PennのNudge Unitは、ただ単にNudgeを医療現場に取り入れる病院群のネットワークを形成するだけではなく、電子カルテでNudgeを実行するためのコード作成ノウハウの共有や、実施事例の共有、Nudge実施結果のデータ共有など一歩踏み込んだ協力体制を目指しているようです。

 

<まとめ>

医療現場は多忙であるにもかかわらず、医師や医療従事者は毎日凄まじいスピードで膨大な意思決定をしています。そしてそれぞれの意思決定が患者の状態を左右するというストレスの渦中にいます。
一方で増え続けるガイドラインを全て把握し、全ての患者に最適とされる医療を提供するのは容易ではなく、不可能といっても過言ではありません。
そのような状況の中で、Nudgeを上手く活用することにより臨床現場における意思決定をより合理的なものにすることは今後の重要な課題と思われます。
今回の論説の重要なポイントは「Nudgeの個別事例」に拘泥するのではなく、「Nudgeを医療現場に応用するためのプロセス論」に光を当てたところだと感じました。
どのように問題を特定し、ステークホルダーを巻き込み、実行・評価するかという実務家にとっては重要な課題がこれまではあまり議論が進んでいないのが現状です。
今後、多くの実務家がNudgeの社会実装に取り組みさらなる知見が蓄積することを期待しています。

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